指南共识 l 2019ADA:1型糖尿病的降糖治疗

栏目:星座 来源:妈咪亲子网 时间:2019-04-20


作者:陈康

来源:CK医学科普


1型糖尿病的药物治疗


指南推荐:

9.1 MDI或CSII治疗:大多数1型糖尿病患者应接受MDI(Multiple Daily Injections,每日多次注射餐时胰岛素和基础胰岛素)或连续皮下注射胰岛素。A


9.2 速效胰岛素类似物治疗:大多数1型糖尿病患者应使用速效胰岛素类似物来降低低血糖风险。A


9.3 饮食(主食)、运动、餐前血糖水平与餐时胰岛素剂量匹配:考虑教育患有1型糖尿病的患者将餐时胰岛素剂量与碳水化合物摄入量,餐前血糖水平和预期的身体活动相匹配。 E


9.4 CSII可持续应用至老年:成功使用连续皮下胰岛素输注(CSII)的1型糖尿病患者在年满65岁后应可继续使用。 E



1

胰岛素治疗


由于1型糖尿病的标志是缺乏或几乎不存在β细胞功能,胰岛素治疗对1型糖尿病患者至关重要。


胰岛素不足不仅导致高血糖症,还导致系统性代谢紊乱,如高甘油三酯血症和酮酸中毒,以及组织分解代谢。


在过去的三十年中,证据已经有一定积累,支持每日多次注射胰岛素或通过胰岛素泵连续皮下给药,为1型糖尿病患者提供有效性和安全性的最佳组合。


通常,可以基于体重估计胰岛素需求,典型剂量范围为0.4-1.0u/kg/天。在青春期、妊娠期和其他疾病期间需要更高的量。


ADA/JDRF 1型糖尿病资料手册指出,0.5u/kg/天是代谢稳定的1型糖尿病患者的典型起始剂量,其中一半作为膳食胰岛素用于控制餐后血糖,另一半作为基础胰岛素,在两餐膳食吸收期间控制血糖(1);本指南提供了有关强化治疗以满足个性化需求的详细信息。


此外,美国糖尿病协会的立场声明“终生1型糖尿病管理(Type 1 Diabetes Management Through the Life Span)”提供了1型糖尿病治疗的全面概述(2)。


生理性胰岛素分泌随血糖、膳食量和组织对葡萄糖的需求而变化。


?为了解决胰岛素治疗患者的这种可变性,已经发展出基于预测需要调整餐时剂量的策略。 教育患者调整餐时胰岛素时,需考虑碳水化合物摄入、餐前葡萄糖水平和预期活动;这种患者教育可以是有效的,并且应该被考虑。


?新证据表明,碳水化合物计数有效的个体,可以将膳食脂肪和蛋白质含量的估计结合到他们的膳食剂量中,以获得额外的获益(3-5)。


将每日多次注射(MDI)与连续皮下胰岛素输注(CSII)进行比较的研究相对较少,且大多数持续时间较短。


然而,最近的一项系统评价和荟萃分析得出结论,泵疗法在降低A1C(-0.30%[95%CI -0.58至-0.02])和降低儿童及成人严重低血糖发生率方面具有轻度优势(6)。


尚没有达成共识来指导选择哪种形式的胰岛素给药对于特定的患者最佳,需要用于指导该决策的进一步研究(7)。


连续血糖监测仪在临床实践中的应用已证明在特定情况下是有益的。使用具有葡萄糖传感器的胰岛素泵,通过在预设葡萄糖(警戒水平)下自动暂停胰岛素输送,减少1型糖尿病患者的夜间低血糖,而使血糖得到改善(7-9)。


美国食品和药物管理局(FDA)也批准了第一个混合闭环泵系统。混合闭环系统的安全性和有效性已在青少年和成人1型糖尿病的文献中得到支持(10,11)。在选定的患者中应考虑使用CSII进行强化糖尿病管理和连续血糖监测。


糖尿病控制和并发症试验(The Diabetes Control and Complications Trial,DCCT)证明,每日多次注射或CSII的强化治疗可减少A1C,并与改善的长期预后相关(12-14)。该研究使用短效和中效人胰岛素进行。尽管微血管、大血管和全因死亡率结果较好,但强化治疗与较高的严重低血糖发生率相关(每100患者年治疗达61次)。


自DCCT以来,已研发出速效和长效胰岛素类似物。在1型糖尿病患者(15-17)中,与人胰岛素相比,这些类似物与低胰岛素血症、较少的体重增加和较低的A1C相关。在1型糖尿病患者中,与U-100甘精胰岛素相比,长效基础类似物(U-300甘精胰岛素或德古胰岛素degludec)可降低低血糖风险(18,19)。现在可以在餐前使用速效吸入式胰岛素,并可降低1型糖尿病患者的低血糖发生率(20)。


通过调整餐时胰岛素给药的时间,可以更好地控制餐后葡萄糖偏移。根据所用胰岛素的类型(常规、快速作用类似物、吸入等)、血糖水平,进餐时间和碳水化合物消耗,给予餐时胰岛素的最佳时间不同。


因此,应对餐时胰岛素给药的建议(时间、剂量)进行个体化。



2

胰岛素注射技术


确保患者和/或护理人员了解正确的胰岛素注射技术,对于优化血糖控制和胰岛素使用安全性非常重要。


因此,重要的是以正确的方式将胰岛素递送到适当的组织中。已发布了专门的相关建议,概述优化胰岛素注射的内容(21)。适当的胰岛素注射技术包括注射到适当的身体区域、注射部位轮换、注射部位的适当护理避免感染或其他并发症,以及避免肌内(IM)胰岛素注射。


外源性胰岛素应皮下注射,而不是肌肉注射。推荐的胰岛素注射部位包括腹部、大腿、臀部和上臂(21)。


因为来自IM(肌内)部位的胰岛素吸收会根据肌肉的活动而不同,无意的IM注射可导致不可预测的胰岛素吸收和对葡萄糖的不同影响,在一些报告中,IM注射与频繁的和不明原因的低血糖相关(21-23)。


注射到四肢而不是躯干部位以及使用较长的针头时,年轻和消瘦患者在用较长的针头进行四肢胰岛素注射时,会比躯干部位?(腹部和臀部)?IM胰岛素输送风险增加(24)。


与较长针相比,最近的证据支持使用短针(例如,4mm笔针),有效且耐受性良好(25,26),包括在肥胖成人中进行的研究(27)。另外还需要注射部位轮换以避免脂肪增生和脂肪萎缩(21)。


脂肪增生可导致不稳定的胰岛素吸收、血糖变异性增加和不明原因的低血糖发作(28)。患者和/或护理人员应接受有关正确注射部位轮换的教育,并识别和避免脂肪增生区域(21)。


表4.1所示,检测胰岛素注射部位是否存在脂质过多,以及注射装置使用和注射技术的评估,是综合糖尿病医学评估和治疗计划的关键组成部分。如上所述,现在已经公布了许多基于证据的胰岛素递送建议。适当的胰岛素注射技术可以更有效地使用这种疗法,因此具有改善临床结果的潜力。



3

非胰岛素治疗1型糖尿病


已有研究针对可注射和口服降糖药物作为1型糖尿病胰岛素治疗辅助剂的功效。普兰林肽基于天然存在的β-细胞胰岛淀粉样多肽,并且被批准用于患有1型糖尿病的成人。


随机对照研究的结果显示,向胰岛素添加普兰林肽(29,30)可显着降低A1C(0-0.3%)和体重(1-2kg)。类似地,已经报道了目前仅批准用于治疗2型糖尿病的几种药物的结果。


1型糖尿病患者加用二甲双胍可导致体重和脂质水平略有下降,但未改善A1C(31,32)。在1型糖尿病患者中,胰岛素治疗基础上加用胰高血糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂利拉鲁肽和艾塞那肽,与单独使用胰岛素相比,A1C减少了约0.2%,同时体重减轻了约3公斤(33)。


同样,与单独使用胰岛素相比,胰岛素治疗加用钠 - 葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂与A1C和体重的改善有关(34-36);然而,SGLT2抑制剂也与包括酮症酸中毒在内的更多不良事件有关。双重SGLT1 / 2抑制剂sotagliflozin(索格列净)目前正由FDA(进行T1DM的适应症)审查,如果获得批准,将成为第一种1型糖尿病的辅助治疗口服药物。


除了普兰林肽之外,1型糖尿病患者的辅助药物的风险和获益将继续通过监管程序进行评估;然而,目前,这些辅助药物未被批准用于1型糖尿病(37)。



1型糖尿病的外科治疗



1

胰腺和胰岛移植


胰腺和胰岛移植可使葡萄糖水平正常化,但需要终身免疫抑制以防止移植物排斥和自身免疫性胰岛破坏的复发。鉴于免疫抑制治疗可能产生的不良反应,胰腺移植应适用于同时进行肾移植、肾移植后,或强化血糖空中管制下仍反复发作酮症酸中毒/低血糖的1型糖尿病患者(38)。


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